慢性乙型肝炎（chronic 肝炎 B，CHB），简称慢性乙肝，是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的肝脏慢性炎症性疾病，轻度患者常见症状为乏力、全身不适、食欲减退等，病情严重者可有黄疸加重、腹水、出血倾向及肝性脑病等。
人类对慢性乙型肝炎的认识是从1965年发现乙肝表面抗原开始的。乙型肝炎病毒属嗜肝脱氧核糖核酸病毒科，其基因组为部分双链环状DNA。根据肝组织细胞的病变情况将慢性乙型肝炎可分为轻、中、重三度。慢性HBV感染的发病机制较为复杂，尚未完全阐明。HBV感染呈世界性流行。据WHO（世界卫生组织）报道，2019年全球一般人群HBsAg（乙型肝炎病毒表面抗原）流行率为3.8%，约有150万新发HBV感染者，2.96亿慢性感染者，82万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化或肝细胞癌等相关疾病。该病的主要感染源是慢性乙型肝炎患者、病毒携带者；HBV经母婴、血液和性接触传播；新生儿及1岁以下婴幼儿的HBV感染慢性化风险为90%，而成人HBV感染慢性化风险\u003c5%。
慢性乙型肝炎的辅助检查有实验室检查、肝纤维化无创检查技术、影像学检查等。治疗方法有核苷（酸）类似物治疗；抗炎药、抗氧化、保肝治疗；抗纤维化治疗等，其中常用药物有恩替卡韦片、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦等。预防措施包括保护易感人群、管理传染源、切断传播途径。轻度患者一般预后良好。重度患者预后较差，约80%的患者在5年内发展成肝硬化，少部分可转为肝细胞癌。中度患者的预后居于轻度和重度之间。
分型
根据肝组织细胞的病变情况将慢性乙型肝炎可分为轻、中、重三度。
轻度慢性肝炎
轻度慢性乙型肝炎病变稳定为A亚型，轻微活动时为B亚型。轻度慢性肝炎症状轻微、病情比较稳定。在乙型肝炎病毒的感染过程中可以是病毒高复制的感染初期，处于相对的免疫耐受性而病变轻微，也可以是复制病毒被清除的感染后期，病变已趋向消散。
中度慢性肝炎
中度慢性乙型肝炎病变必定活动，但是变化却又有一个很大的范围。病情发展，典型的有明显的肝病症状：乏力、食欲差、腹胀、便溏等；肝大而质韧，脾也常大，可有肝病面容、黄疸、蜘蛛痣、肝掌等；ALT和AST反复或持续升高，一般在50~300U/L范围内，很少超过500U/L，ALT/AST比值也较急性肝炎低。中度慢性乙型肝炎病变也可以隐匿进展，可以没有肝病的症状和体征；也可以反复或持续加重。有不同的表现，可以是无黄疸型、黄疸型，甚至胆汁淤积型。
中度慢性乙型肝炎组织学改变以桥样坏死为特征，伴有血清ALT异常。这类患者起病隐匿，病程进展缓慢，也可以反复发作，病变持续活动，部分患者最终发展为肝硬化。
重度慢性肝炎
重度慢性乙型肝炎病情持续或反复发作，症状明显，羸弱消瘦、倦怠不适、食欲不振、恶心、腹胀、右上腹闷痛、体重下降，可有轻微黄疸，颈部和胸背部常有典型的蜘蛛痣，肝大、压痛、质软，脾常可扪及，可有少量腹水。肝组织有亚小叶融合性坏死，坏死区附近肝细胞花结形成。少数患者症状较重，消化道症状明显，性欲缺失。血清ALT持续升高，或升高幅度不大，而与同时升高的AST有相近的比值，白蛋白轻微降低而球蛋白中度增高，肝活体组织检查可有早期肝硬化，对休息治疗的反应较差，较难完全控制，易于复发加重，5年病死率30%~50%.这类患者在临床上与肝硬化不易区别。
病因
病原学
乙型肝炎病毒（肝炎 B 病毒，HBV）属嗜肝脱氧核糖核酸病毒科，其基因组为部分双链环状DNA，编码HBsAg、HBcAg、HBeAg、病毒聚合酶和HBx蛋白。HBV的抵抗力较强，但65℃中10h、煮沸10min或高压蒸汽均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。
形态与结构
大球形颗粒
又称为Dane颗粒，是具有感染性的完整的HBV颗粒，电镜下呈球形，具有双层结构，直径约42nm，外层相当于病毒的包膜，由脂质双层和病毒编码的包膜蛋白组成。包膜蛋白有3种，分别为小蛋白（small protein，S蛋白）、中蛋白（middle protein，M蛋白）和大蛋白（large protein，L蛋白），三者的比例约为4:1:1。S蛋白为HBV表面抗原（肝炎 B surface 抗原，HBsAg）。M蛋白含HBsAg及前S2蛋白（PreS2），L蛋白含HBsAg、PreS2和前S1蛋白（PreS1）。内层为病毒的核心，相当于病毒的核衣壳，呈20面体立体对称，直径约27nm，核心表面的衣壳蛋白也称为HBV核心抗原（hepatitis B core 抗原，HBcAg）。病毒核心内部含病毒的双链DNA和DNA多聚酶等（见下图）。
小球形颗粒
为一种中空颗粒，直径为22nm，大量存在于感染者的血液中，主要成分为HBsAg，是由HBV在肝细胞内复制时产生过剩的HBsAg装配而成，不含病毒DNA及DNA多聚酶，因此无感染性。
管形颗粒
由小球形颗粒聚合而成，直径与小球形颗粒相同，长度约为100-500nm，亦存在于血液中。
发病机制
慢性HBV感染的发病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明。HBV不直接破坏肝细胞，病毒引起的免疫应答是导致肝细胞损伤及炎症坏死的主要机制，而炎症坏死持续存在或反复出现是慢性HBV感染者进展为肝硬化甚至HCC的重要因素。
非特异性（固有）免疫应答在HBV感染初期发挥重要作用，并启动后续特异性（适应性）免疫应答。HBV可依托自身HBeAg、HBx等多种蛋白质成分，干扰多种信号转导途径，从而抑制非特异性免疫应答的强度。CHB患者常表现为外周血中髓样树突状细胞（myeloid dendritic 细胞，mDC）和浆样树突状细胞（plasmacytoid dendritic cell，pDC）频数降低，且mDC成熟障碍，pDC产生干扰素α能力明显降低，从而导致机体直接清除病毒和诱生HBV特异性T淋巴细胞的能力下降，不利于病毒清除。
HBV特异性免疫应答在清除HBV中起主要作用。CD8+细胞毒性T淋巴细胞可诱导受HBV感染的肝细胞凋亡，也可通过分泌干扰素γ抑制肝细胞内的HBV基因表达和复制。慢性感染时，HBV特异性T淋巴细胞易凋亡，增殖能力和产生细胞因子能力均显著降低，从而形成功能耗竭，这可能是导致HBV持续感染的机制之一。HBsAg特异性细胞毒性T淋巴细胞数量缺乏和/或功能不足，是导致慢性HBV感染者发生免疫耐受或免疫应答不充分的重要原因。
流行病学
HBV感染呈世界性流行。据WHO报道，2019年全球一般人群HBsAg流行率为3.8%，约有150万新发HBV感染者，2.96亿慢性感染者，82万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化或肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）等相关疾病。受到HBV感染发生年龄等因素的影响，不同地区HBV感染的流行强度差异较大。西太平洋地区为中流行区，2019年一般人群HBsAg流行率为5.9%，约有14万新发HBV感染者，1.16亿慢性感染者，47万人死于HBV感染相关并发症。
2014年中国疾病预防控制中心（Center for Disease Control，CDC）调查结果显示，中国1～29岁人群的HBsAg阳性率为2.94%，5岁以下儿童为0.32%。根据Polaris国际流行病学合作组织推算，2016年中国一般人群HBsAg流行率为6.1%，慢性HBV感染者为8600万例。
传播机制
传染源
慢性乙型肝炎的主要感染源是慢性乙型肝炎患者、病毒携带者。慢性患者和病毒携带者作为传染源的意义最大，其传染性与体液中HBV 脱氧核糖核酸含量成正比关系。在感染者的血液、尿液、唾液、乳汁、阴道分泌物、精液等多种体液中均检测到HBV，不论在潜伏期、急性期或慢性活动期，病人的血液和体液都有传染性。HBV携带者因无症状，不易被发现，因此是慢性乙型肝炎的重要传染源。
传播途径
HBV经母婴、血液（包括皮肤和黏膜微小创伤）和性接触传播。在中国以母婴传播为主，占新发感染的40%～50%，多发生在围生期，通过HBV阳性母亲的血液和/或体液传播。母亲的HBV 脱氧核糖核酸水平与新生儿感染HBV风险密切相关，母亲HBeAg阳性、HBV DNA水平高者更易发生母婴传播。
成人主要经血液和性接触传播，包括输注未经严格筛查和检测的血液和血制品、不规范的血液净化、不规范的有创操作（如注射、手术及口腔科诊疗操作等）和无防护的性行为等。HBV也可经破损的皮肤或黏膜传播，如职业暴露、修足、文身、扎耳环孔、共用剃须刀和牙具等。
HBV不经呼吸道和消化道传播。因此，日常学习、工作或生活接触，如在同一办公室工作（包括共用计算机等）、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，不会传染HBV。流行病学和实验研究未发现HBV能经吸血昆虫（蚊和臭虫等）传播。
易感人群
新生儿及1岁以下婴幼儿的HBV感染慢性化风险为90%，而成人HBV感染慢性化风险\u003c5%。
临床表现
轻度患者可以没有明显症状，仅在体检时发现肝肿大或肝功能异常，常见症状为乏力、全身不适、食欲减退、肝区不适或疼痛，以及腹胀、失眠、低烧等。体检往往发现面部晦暗、巩膜黄染，可有蜘蛛痣及肝掌。肝肿大，质中或充实感，有压痛及叩击痛；多有脾肿大。病情严重者可有黄疸加重、腹水、下肢水肿、出血倾向及肝性脑病等。
检查诊断
诊断
1.慢性HBV携带状态：患者多处于免疫耐受期，年龄较轻，HBV 脱氧核糖核酸定量水平（通常\u003e2×107IU/ml）较高，血清HBsAg水平（通常\u003e1×104IU/ml）较高、HBeAg阳性，但血清ALT和AST持续正常（1年内连续随访3次，每次至少间隔3个月），肝脏组织病理学检查无明显炎症坏死或纤维化。在未行组织病理学检查的情况下，应结合年龄、病毒水平、HBsAg水平、肝纤维化无创检查和影像学检查等综合判定。
2.HBeAg阳性CHB：患者血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV 脱氧核糖核酸阳性，伴有ALT持续或反复异常或肝组织学检查有明显炎症坏死，或肝组织学/无创指标提示有明显纤维化（≥F2）。
3.非活动性HBsAg携带状态：患者血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBV DNA阴性（未检出），HBsAg\u003c1000IU/ml，ALT和AST持续正常（1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月）；影像学检查无肝硬化征象，肝组织学检查显示组织活动指数（histological activity index，HAI）评分\u003c4或根据其他半定量计分系统判定病变轻微。
4.HBeAg阴性CHB：患者血清HBsAg阳性、HBeAg持续阴性，多同时伴有抗-HBe阳性，HBV 脱氧核糖核酸阳性，伴有ALT持续或反复异常或肝组织学检查有明显炎症坏死，或肝组织学/无创指标提示有明显纤维化（≥F2）。
5.隐匿性HBV感染（occult 肝炎 B 病毒 infection，OBI）：患者血清HBsAg阴性，但血清和/或肝组织中HBV DNA阳性。在OBI患者中，80%可有血清抗-HBs、抗-HBe和/或抗-HBc阳性，称为血清阳性OBI；但有1%～20%的OBI患者所有HBV血清学标志物均为阴性，故称为血清阴性OBI。
6.乙型肝炎肝硬化：乙型肝炎肝硬化的诊断应符合下列（1）和（2）（病理学诊断），或（1）和（3）（临床诊断）。
（1）目前HBsAg阳性，或HBsAg阴性、抗-HBc阳性且有明确的慢性HBV感染史（既往HBsAg阳性\u003e6个月），并除外其他病因者。
（2）肝脏活组织检查病理学符合肝硬化表现者。
（3）符合以下5项中的2项及以上，并除外非肝硬化性门静脉高压者：
1）影像学检查显示肝硬化和/或门静脉高压征象；
2）内镜检查显示食管胃静脉曲张；
3）LSM符合肝硬化（ALT\u003c1×ULN时，LSM≥12.0kPa；1×ULN\u003cALT\u003c5×ULN时，LSM≥17.0kPa）；
4）血液生物化学检查显示白蛋白水平降低（\u003c35g/L）和/或PT延长（较对照延长\u003e3s）；
5）血常规检查显示血小板计数\u003c100×109/L等。
临床上常根据是否曾出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等严重并发症，将肝硬化分为代偿期及失代偿期。
（1）代偿期肝硬化：病理学或临床诊断为肝硬化，但从未出现腹水、食管胃静脉曲张破裂出血或肝性脑病等严重并发症者，可诊断为代偿期肝硬化；其肝功能多为Child-Pugh A级。
（2）失代偿期肝硬化：肝硬化患者一旦出现腹水、食管胃底曲张静脉破裂出血或肝性脑病等严重并发症，即诊断为失代偿期肝硬化；其肝功能多属于Child-Pugh B级或C级。
为更准确地预测肝硬化患者的疾病进展、死亡风险或治疗效果，有学者建议将肝硬化分为5期，其中1～2期为代偿期肝硬化，3～5期为失代偿期肝硬化。1期：无静脉曲张、无腹水；2期：有静脉曲张，无出血或腹水；3期：有腹水，无出血，伴或不伴静脉曲张；4期：有出血，伴或不伴腹水；5期：出现脓毒症。
7.再代偿（re-compensation）：部分失代偿期乙型肝炎肝硬化患者经过抗病毒治疗可以逆转为代偿期肝硬化，即肝硬化的再代偿，其定义为在病因消除或控制的基础上，至少1年内不再出现腹水（不用利尿剂）、肝性脑病（不用乳果糖或利福昔明）、食管胃静脉曲张出血等严重并发症，伴稳定的肝功能改善。中国学者近期对乙型肝炎失代偿期肝硬化进行了为期120周的随访，提出终末期肝病模型评分\u003c10和/或Child-Pugh A级（白蛋白\u003e35g/L、INR\u003c1.5及总胆红素\u003c34μmol/L）可作为判断再代偿时肝功能稳定改善的标准。
辅助检查
实验室检查
1.HBV血清学检测：传统HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM。血清HBsAg可由cccDNA转录的mRNA翻译产生，也可由整合入宿主基因组的HBV DNA序列转录翻译而来。HBsAg阳性表示HBV感染。抗-HBs为保护性抗体，其阳性表示具备HBV免疫力，见于乙型肝炎康复期及接种乙型肝炎疫苗者；抗-HBc IgM阳性多见于急性乙型病毒性肝炎，而慢性HBV感染急性发作也可呈低水平阳性；抗-HBc总抗体主要是抗-HBc IgG，只要感染过HBV，不论病毒是否被清除，此抗体通常为阳性。
HBsAg定量检测已在临床中被广泛应用，其水平可反映疾病分期与疾病进展风险，也可用于指导重组人干扰素和聚乙二醇干扰素α（peginterferon-α，Peg-IFN-α）治疗。
2.HBV病毒学检测
（1）HBV 脱氧核糖核酸定量：主要用于评估HBV感染者病毒复制水平，是抗病毒治疗适应证选择及疗效判断的重要指标。HBV DNA 定量采用实时定量聚合酶链反应法（polymerase chain reaction，PCR），随着检测试剂灵敏度的提高，目前定量下限可达10～20IU/ml甚至更低。对筛查出的HBsAg阳性者，以及已经开始抗病毒治疗的CHB患者，采用高灵敏的实时定量PCR方法检测HBV DNA，有助于检出低病毒载量的患者，以便尽早开始抗病毒治疗或及时调整治疗方案。
（2）HBV基因分型：可鉴定出至少9种基因型和1种未定型，一些基因型可分数种基因亚型。检测HBV基因型有助于预测干扰素疗效，判断疾病预后。
（3）耐药突变株检测：HBV可以在慢性持续性感染过程中发生自然变异，也可因抗病毒药物治疗诱导而产生病毒变异，均可导致对抗病毒药物敏感性下降。
3.HBV新型标志物检测
（1）HBV 核糖核酸定量：被认为与肝细胞内ccc脱氧核糖核酸转录活性有关。有研究探讨了其与HBV DNA或乙型肝炎核心相关抗原（肝炎 B core-related 抗原，HBcrAg）联合在预测NAs停药后复发风险的应用；是否可以作为替代指标反映NAs治疗中（病毒学抑制）或HBsAg消失后肝内病毒的转录活性仍有待探索。
（2）HBcrAg：是一种包含HBcAg、HBeAg、p22蛋白质的复合标志物，与肝细胞内cccDNA转录活性有关。有研究探讨了其在区分疾病分期及预测Peg-IFN-α抗病毒疗效、NAs停药后复发和HBsAg消失、HCC发生风险等方面的应用。
（3）抗-HBc定量：有研究显示，在未经治疗慢性HBV感染的患者中，ALT正常或\u003c80IU/L者肝组织炎症程度和抗-HBc定量水平呈显著正相关；治疗后抗-HBc定量水平的下降与肝组织炎症程度减轻同步变化。抗-HBc定量水平和肝组织纤维化程度正相关。此外，有研究讨论了其在区分疾病分期、预测聚乙二醇IFN-α和NAs抗病毒疗效、停药后复发、预测慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）临床预后等方面的应用。
4.血清生物化学检测
（1）ALT和AST：可在一定程度上反映肝细胞损伤程度。对于长期病毒抑制但仍有ALT升高者，应进一步分析其原因。
（2）总胆红素：与胆红素生成、摄取、代谢和排泄有关，升高的主要原因包括肝细胞损伤、肝内外胆管阻塞、胆红素代谢异常和溶血性贫血。肝衰竭患者总胆红素可\u003e171μmol/L，或每日上升\u003e17.1μmol/L。应注意鉴别其他原因所致胆红素异常，特别是Gilbert综合征引起的非结合胆红素升高和Dubin-Johnson综合征引起的结合胆红素升高。
（3）血清白蛋白：反映肝脏合成功能，肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白水平下降。白蛋白水平同时也受到营养状况等因素的影响。此外，还应注意鉴别蛋白丢失所致的白蛋白水平降低，如肾病综合征和蛋白丢失性肠病。
（4）凝血酶原时间（凝血素 时间，PT）、凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）及国际标准化比值（international normalized ratio，INR）：反映肝脏凝血因子合成功能，对判断疾病进展及预后有重要价值。
（5）血清γ-谷氨酰转移酶（γ-glutamyl transferase，GGT）：正常人血清中GGT主要来自肝脏，酒精性肝病、药物性肝病、胆管炎并肝内外胆汁淤积时可显著升高。
（6）血清碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）：缺乏肝脏特异性，胆汁淤积刺激ALP合成，其升高是否为肝源性需参考GGT或ALP同工酶水平升高加以确认。
（7）甲胎蛋白及其异质体L3：是诊断HCC的重要指标。应注意甲胎蛋白升高的幅度、动态变化，以及其与ALT和AST的消长关系，并结合临床表现和肝脏影像学检查结果进行综合分析。
（8）维生素k缺乏或拮抗剂Ⅱ诱导蛋白（protein induced by vitamin K absence or antagonist- Ⅱ ，PIVKA- Ⅱ ）：又名脱γ羧基凝血酶原（des- γcarboxy 凝血素，DCP），是诊断HCC的另一个重要指标，可与甲胎蛋白互为补充。
肝纤维化无创检查技术
1.血清学标志物
（1）AST和血小板比率指数（aspartate aminotransferase to platelet ratio index，APRI）评分：APRI是基于慢性HCV感染者数据研发的用于评估HCV相关肝纤维化程度的指标。计算公式：APRI=［AST水平/AST正常值上限（upper limit of normal，ULN）×100］/血小板计数（×109/L），成人APRI≥2提示存在肝硬化，APRI\u003c1则排除肝硬化。APRI临床较易获取，具有简单、实用等优点，但研究提示，该指数用于评估HBV相关肝纤维化程度的准确性较低。APRI结果的动态变化尚不能准确反应CHB患者抗病毒治疗后的肝纤维化逆转以及临床结局。
（2）肝纤维化4因子指数（fibrosis 4 score，FIB-4）：FIB-4是基于慢性HCV感染者数据研发的，用于评估HCV相关肝纤维化程度的指标。计算公式：FIB-4=年龄（岁）×AST（U/L）/［血小板计数（×109/L）×ALT（U/L）1/2］，FIB-4≥3.25可诊断肝纤维化和Metavir评分≥F3，FIB-4\u003c1.45排除Metavir评分≥F3。FIB-4同样具有简单、实用等优点，但其动态变化不能准确反应CHB患者抗病毒治疗后的肝纤维化逆转情况以及临床结局。
（3）其他指标：细胞外基质成分如透明质酸、Ⅲ型前胶原肽、Ⅳ型胶原、层黏连蛋白等均可反映肝纤维化发生情况；GGT-血小板比值、红细胞体积分布宽度-血小板比值均由常规检测指标组成；血清高尔基体蛋白73（golgi glycoprotein，GP73）联合AST及GGT可反映中、重度肝脏炎症。血清壳多糖酶3样蛋白1（chitinase 3-like 1，CHI3L1 或 YKL-40）可预测ALT正常或轻度升高患者的中、重度肝脏纤维化，但以上指标均缺乏可供临床应用的统一诊断界值。
2.肝脏硬度值测定（liver stiffness measurements，LSM）：LSM主要包括基于超声技术的瞬时弹性成像（transient elastography，TE）、点剪切波弹性成像（小数点 shear wave elastography，p-SWE）和二维剪切波弹性成像（2D shear wave elastography，2D-SWE），以及磁共振弹性成像（magnetic 共振 elastography，MRE）。MRE可更全面地评估肝纤维化程度，但由于其需要特殊人员、设备，价格较高，临床未常规开展。
TE应用最为广泛，能够比较准确地识别进展期肝纤维化和早期肝硬化，但测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积和重度脂肪变等多种因素影响，TE结果判读需结合患者ALT及胆红素水平等指标。TE用于CHB肝纤维化分期诊断可参考《瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家共识（2018年更新版）》。
中国多项临床研究表明，CHB患者抗病毒治疗26周TE显著下降，可能是由纤维化逆转和炎症消退的共同作用，TE结果的动态变化能否反映CHB患者抗病毒治疗后的纤维化逆转和临床结局仍需更多研究证实。此外，抗病毒治疗后TE的诊断界值与治疗前有所不同，目前尚缺乏统一标准。
TE测定的脾脏硬度值（spleen stiffness measurements，SSM）被认为可以用来除外（\u003c21kPa）或诊断（\u003e50kPa）临床显著门静脉高压，还可作为辅助手段进一步识别有高风险食管静脉曲张的患者。有研究发现，在达到病毒学抑制的乙型肝炎肝硬化患者中，LSM\u003c20kPa、血小板计数\u003e150×109/L且SSM≤46kPa可除外高风险食管静脉曲张，免去胃镜筛查。
影像学检查
影像学检查的主要目的是监测慢性HBV感染的临床疾病进展，包括了解有无肝硬化及门静脉高压征象，发现占位性病变并鉴别其性质，通过动态监测及时发现和诊断 HCC。
1.腹部超声检查：腹部超声检查的特点是无创、价廉、实时显像，便于反复进行，为最常用的肝脏影像学检查方法。可以观察肝脏和脾脏的大小、外形、实质回声，并能测定门静脉、脾静脉和肝静脉内径及血流情况，以及有无腹水及其严重程度，从而判断有无肝硬化及门静脉高压；能有效发现肝内占位性病变，对于监测和发现早期HCC至关重要。超声造影能更好地鉴别占位病变的性质。其局限性是图像质量和检查结果易受设备性能、患者胃肠道内气体和操作者技术水平等因素影响。
2.电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）：CT主要用于观察肝脏形态，了解有无肝硬化，发现占位性病变并鉴别其性质；动态增强多期CT扫描对HCC的诊断具有较高的灵敏度和特异度。
3.磁共振成像（magnetic 共振 image，MRI）：MRI无放射性辐射，组织分辨率高，多方位、多序列成像，是非常有效的肝脏影像学检查。一般认为，动态增强多期MRI扫描及肝脏细胞特异性增强剂显像对鉴别良、恶性肝内占位性病变的能力优于增强CT。
病理学检查
慢性HBV感染者肝组织检查的主要目的是评价肝脏炎症坏死及纤维化程度，明确有无肝硬化并排除其他肝脏疾病，从而为确定诊断、判断预后、启动治疗和监测疗效提供客观依据。CHB的主要病理学特点是肝脏汇管区及其周围不同程度的炎症坏死和纤维化。
汇管区浸润的炎症细胞以淋巴细胞为主，也可有少数浆细胞和巨噬细胞等；炎症细胞聚集常引起界板破坏而形成界面炎（旧称碎屑样坏死）。小叶内有肝细胞变性、坏死（点灶状、桥接、融合性坏死）和凋亡，可见磨玻璃样肝细胞及凋亡小体，且随炎症病变活动而愈加显著。
慢性肝脏炎症坏死可引起弥漫性细胞外基质的过度沉积即纤维化，表现为不同程度的汇管区纤维性扩大、纤维间隔形成，Masson染色及网状纤维染色有助于判断肝纤维化程度及肝小叶结构紊乱。在肝纤维化的基础上，出现肝细胞结节性再生（假小叶结构），伴不同程度血管改建，即肝硬化形成。免疫组织化学染色可检测肝组织内HBsAg和HBcAg的表达；核酸原位杂交法或PCR法可检测组织内HBV 脱氧核糖核酸或cccDNA。
对于慢性HBV感染者的肝组织炎症坏死分级和纤维化分期，国际上常采用基于Knodell、Scheuer评分系统基础上细化的Metavir或Ishak评分系统。其中≥F2为显著（significant）肝纤维化，≥F3为进展期（advanced）肝纤维化；中国沿用的评分系统为慢性肝炎分级（G0～4）、分期（S0～4）系统。Laennec肝硬化分期根据再生结节大小和纤维间隔宽度及疏密情况，将肝硬化（Metavir F4）细分为4A、4B和4C三期。
鉴别诊断
慢性乙型肝炎应与急性病毒性肝炎、慢性丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、肝硬化等鉴别。
治疗
治疗目标
最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC和其他并发症的发生，改善患者生活质量，延长其生存时间。对于部分适合条件的患者，应追求临床治愈（又称功能性治愈）。
核苷（酸）类似物（NAs）治疗
1.恩替卡韦片（entecavir，ETV）：ETV可强效抑制病毒复制、改善肝脏炎症，长期治疗可改善肝硬化患者组织学病变，显著降低肝硬化并发症和HCC的发生率，降低肝脏相关和全因病死率。在初治CHB患者中，ETV 5年累积耐药发生率为1.2%。ETV安全性较好，在随访10年的全球多中心队列研究中，仅0.2%应用ETV的患者出现严重不良反应。
2.富马酸替诺福韦酯（替诺福韦 disoproxil fumarate，TDF）：TDF可强效抑制病毒复制，长期治疗显著改善肝脏组织学，降低HCC发生率。TDF耐药率极低，在临床研究中8年累积耐药发生率为0。TDF安全性较好，在临床试验中不良反应低。但观察性研究提示，使用TDF的患者，尤其对高龄或绝经期患者，有新发或加重肾功能损伤及骨质疏松症的风险。在拉米夫定耐药、阿德福韦酯（adefovir dipivoxil，ADV）耐药、ETV耐药或多药耐药患者中，TDF的病毒学应答率仍高达70%～98%，且随着治疗时间的延长，病毒学应答率逐渐升高。
来自韩国和中国香港地区的两项队列研究显示，长期应用TDF治疗CHB在降低HCC风险方面优于ETV。但国内外其他大型队列研究却显示，TDF与ETV降低HCC发生风险的效果相似。基于以上研究的多个荟萃分析也未能得出一致的明确结论，而研究间地域、既往NAs用药史、基线时疾病分期的差异，以及不同用药组间队列建立年代和随访时间长短的差异，可能都是影响荟萃分析结果和结论的混杂因素。
3.富马酸丙酚替诺福韦（替诺福韦 alafenamide fumarate，TAF）：TAF可强效抑制病毒复制，长期应用TAF治疗的疗效与TDF相比：病毒学应答率相似，生物化学应答率更优。TAF安全性较好，在骨代谢和肾脏安全性方面优于TDF，但可能有影响脂质代谢的风险。TAF可在ETV部分病毒学应答的患者中应用，中国一项前瞻性研究显示，换用TAF治疗24周后完全病毒学应答率和ALT复常率较继续ETV治疗显著升高。
4.艾米替诺福韦（替诺福韦 amibufenamide，TMF）：TMF肝细胞靶向性较高，Ⅲ期临床试验显示，经96周治疗后，TMF的病毒学应答率与TDF相似，ALT复常率略优于TDF（分别为74.4%与64.9%，P=0.002）。TMF安全性较好，治疗96周后脊柱、髋关节和股骨颈密度下降值明显低于TDF，肾小球滤过率下降幅度明显小于TDF。TMF治疗48周后血脂异常发生率高于TDF（分别为11.4%与3.0%，P\u003c0.001），但96周持续治疗显示血脂在48周已趋于稳定。
Peg-IFN-α治疗
1.Peg-IFN-α单药治疗：对于初治CHB患者，Peg-IFN-α治疗可使部分患者获得病毒学应答（HBeAg阳性、阴性患者均\u003c50%）和HBsAg清除（治疗3年后HBsAg清除率达8.7%～11.0%）。治疗前HBV 脱氧核糖核酸\u003c2×108IU/ml、ALT高水平（2～10×ULN）或肝组织炎症坏死G2及以上、A或B基因型、基线低HBsAg水平（\u003c25000IU/ml）、基线抗-HBc定量高水平，提示干扰素疗效较好。
2.Peg-IFN-α与NAs联合治疗：对NAs经治CHB患者中符合条件的优势人群，联合Peg-IFN-α可使部分患者获得临床治愈。多项研究显示，干扰素治疗前HBsAg低水平（\u003c1500IU/ml）且HBeAg阴性的优势患者接受序贯聚乙二醇IFN-α治疗更有可能实现临床治愈。治疗早期病毒学应答情况（治疗24周时HBsAg\u003c200IU/ml或下降\u003e1log10IU/ml）可以帮助预测联合治疗48～96周后可能获益的患者。治疗结束时低水平HBcrAg和高水平抗-HBs可预测Peg-IFN-α停药后能获得持久的临床治愈。
3.Peg-IFN-α可能降低HBV相关HCC发生率：有研究显示，应用Peg-IFN-α治疗可降低CHB患者长期随访中HCC的发生率，但仍需进一步证实。
其他治疗
抗HBV治疗可降低CHB相关并发症的发生率，降低HBV相关HCC的发生率，提高患者生存率，是慢性HBV感染者最重要的治疗措施。此外，还有抗炎药、抗氧化、保肝、抗纤维化、调节免疫等治疗。
1.抗炎、抗氧化、保肝治疗：HBV感染后导致肝细胞炎症坏死是疾病进展的重要病理生理过程。甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂和双环醇等具有抗炎、抗氧化和保护肝细胞等作用，有望减轻肝脏炎症损伤。对肝组织炎症明显或ALT水平明显升高的患者，可以酌情使用，但不宜多种联合。
2.抗纤维化治疗：多个抗纤维化中药方剂如安络化纤丸、复方鳖甲软肝片、扶正化瘀片，在动物实验和临床研究中均显示一定的抗纤维化作用，对明显纤维化或肝硬化患者可以酌情选用。
预防
1.保护易感人群：接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的方法。
乙型肝炎新型冠状病毒疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿、15岁以下未免疫人群和成年高危人群。乙型肝炎疫苗全程需接种 3剂，按照0、1、6个月的程序，即接种第1剂疫苗后，在第1个月和第6个月时注射第2剂和第3剂。接种乙型肝炎疫苗越早越好。新生儿接种部位为上臂外侧三角肌或大腿前外侧中部肌内注射；儿童和成人为上臂三角肌中部肌内注射。新生儿乙型肝炎疫苗的接种剂量：重组酵母乙型肝炎疫苗每剂次10μg，不论母亲HBsAg阳性与否。
HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白（肝炎 B immunoglobulin，HBIG），并在不同部位接种乙型肝炎疫苗。即使进行主动和被动免疫，仍有约5%～10%HBeAg阳性且HBV DNA高水平母亲所生婴儿发生HBV感染，其危险因素包括母亲HBeAg阳性、HBV DNA高载量、准种特征和HBx基因特征。HBeAg阳性母亲或7月龄时低抗-HBs水平的儿童，应在2岁前及时加强免疫注射，而不要等到其抗-HBs阴转再加强免疫注射。
成人乙型肝炎疫苗的接种剂量：对成人建议接种3剂20μg重组酵母乙型肝炎疫苗或20μg重组中国仓鼠卵巢（Chinese hamster ovary，CHO）细胞乙型肝炎新型冠状病毒疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）或剂次；对0、1、6个月程序无应答者可再接种1剂60μg或3剂20μg乙型肝炎疫苗，并于完成第2次接种程序后1～2个月时检测血清抗-HBs。如仍无应答，可再接种1剂60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。未感染过HBV的妇女在妊娠期间接种乙型肝炎疫苗是安全的。除按常规程序接种外，加速疫苗接种程序（0、1、2个月程序）已被证明是可行和有效的。
2.管理传染源：对首次确定的HBsAg阳性者，如符合传染病报告标准的，应按规定向当地CDC报告，并建议对其家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBs和抗-HBc检测，对易感者接种乙型肝炎疫苗。
HBV感染者的传染性高低主要取决于血液中HBV DNA水平，与血清丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）和胆红素水平无关。
应该在不涉及入托、入学、入职的健康体格检查和医疗活动中，积极检测HBV感染标志物，以达到早期诊断、早期治疗、降低疾病危害的目的。慢性HBV感染者应避免与他人共用牙具、剃须刀、注射器及取血针等，禁止献血、捐献器官和捐献精子等，并定期接受医学随访；其家庭成员或性伴侣应尽早接种乙型肝炎疫苗。
3.切断传播途径：大力推广安全注射（包括取血针和针灸针等针具），并严格遵循医院感染管理中的标准预防原则。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具应严格消毒。若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伴侣的健康状况不明时，应使用安全套，以预防HBV和其他血源性或性传播疾病。对HBsAg阳性的孕妇，应尽量避免羊膜腔穿刺，以保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会。
预后
轻度慢性乙型肝炎患者一般预后良好。重度慢性乙型肝炎预后较差，约80%的患者在5年内发展成肝硬化，少部分可转为肝细胞癌。中度慢性乙型肝炎的预后居于轻度和重度之间。
历史
人类对慢性乙型肝炎的认识是从1965年发现乙肝表面抗原开始的。中医学古籍中有大量类似的论述，但由于既往多从临床症状及发布特点进行分析，故从中医学角度，相关病名有黄疸、鼓胀等。
公共卫生
2016年，世界卫生组织制定了《2016年—2021年全球卫生部门艾滋病、病毒性肝炎和性传播感染战略》，这一战略有助于实现《2030年可持续发展议程》，提出了2016年—2021年WHO的具体目标。该战略报告提出的愿景是：实现一个无病毒性肝炎传播的世界，所有病毒性肝炎患者都能获得安全、负担得起和有效的预防、护理和治疗服务。目标是到2030年消除病毒性肝炎的公共卫生威胁，即以2015年为基础，到2030年，病毒性肝炎新发感染率下降90%，死亡率降低65%。
参考资料
科普-慢性乙型肝炎（一）.北京大学肝病研究所.2025-03-31
全文首发 | 慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）.中华肝脏病杂志.2025-03-31
【科普】慢性乙型病毒性肝炎，从肝炎到肝癌的警钟与希望.广东省人民医院河源医院.2025-03-31
全球在诊断和治疗病毒性肝炎方面的主要进展.临床肝胆病杂志.2025-04-10